首  页 |  机构设置 |  单位职能 |  领导成员 |  办事指南 |  表格下载 |  动态信息 |  政策法规 |  健康栏目 |  联系方式 |  最新公告 |
当前位置: 首页 - 办事指南
东城区社区卫生服务基本医疗保险慢病管理报销工作管理办法(暂行)
发布日期:2008年12月01日    
字体:【】【】【
  根据北京市劳动和社会保障局、北京市卫生局《关于进一步促进社区卫生服务发展引导职工和退休人员到社区就医有关问题的通知》(京劳社医发[2007]52号)精神,为有效地控制慢性病,使广大居民能享受到方便、连续、规范的慢性病管理,使患有慢性病的社区居民享受到便捷的社区卫生服务,减轻医疗费用的负担,经北京市医疗保险事务管理中心的批准,我区社卫中心所属医保定点社区卫生服务站已经成为北京市医保慢病管理报销工作的试点站。为保证此项工作的开展,特制定管理办法如下:
  一、组织管理与责任落实
  (一)组织管理
  1、成立东城区社区卫生服务“医保慢病管理”领导小组:
  组长:张选
  副组长:王建辉、黄晨
  组员:沈蔷、任祖义、王萍、王培花、赵东明、冯欧、田虹、王磊
  2.建立社区站医保代管员网络:
  各试点站设兼职医保代管员1名,负责本站的医保管理工作;建立每季度一次的例会工作制度。
  (二)工作职责:
  1.社卫中心职责:
  (1)负责医保慢病管理工作的管理监督与落实。
  (2)负责医保慢病管理工作流程与信息流程的制定、培训与指导
  (3)负责医保慢病管理工作网络信息的维护与网络的正常运行。
  2.中心各部室职能划分:
  (1)质控部:负责医保慢病管理工作流程的制定、培训、指导与监督落实。
  (2)信息部:负责医保慢病管理信息流程的制定、培训与指导;负责医保慢病管理网络运行的保障工作;负责社区站医保软件升级;协调解决社区站医保专用电脑的软、硬件维护。
  (3)保障部:负责社区卫生服务系统和医保专用电脑(药品、检查治疗、服务设施)三个目录库数据的维护。即:诊疗项目由质控部确定、药品目录由保障部确定后分别交物价员,物价员应对三大目录库内容进行审核,确认无误后交保障部进行相关数据维护。
  (4)人力资源部:负责保证各试点站医保代管员工作的相对稳定。
  (5)财务部:负责对数据上传反馈的财务错误信息的监督与指导。
  3.试点站职责:
  (1)负有对医保专用电脑设备使用的权利和保护的责任。
  (2)按照中心统一要求,开展辖区内医保患者的慢病管理工作。
  (3)严格执行工作流程,出现问题及时上报。
  二、医保慢病管理的工作流程
  (一)参加医保慢病管理人员名单(以下简称:红名单,每月1-15日完成)的生成
  1、各试点站责任医师每月1-9日与自愿参加慢病管理的医保退休人员签订“慢病管理协议新增(退出)”,每月9日责任医师将已签订的“慢病管理协议新增(退出)”集中交站内医保代管员。
  2、医保代管员将确定参加慢病管理的人员名单“慢病管理试点社区卫生服务站参保人员信息变更表新增(退出)”电子版文件于每月14日(遇周六提前一天,遇周日推迟一天)前通过社区卫生服务网络系统传给东城区劳动和社会保障局;纸介文件于每月15日8︰30-16︰00(遇周六提前一天,遇周日推迟一天)之间人工送达东城区劳动和社会保障局社保中心(联系人:李俊英Tel:84039261)。经社保中心核准进入“红名单”的患者于次月3日起可执行“协议”内容。
  3、每月3日医保生成的“红名单”由东城区劳动和社会保障局于当日8︰30-9︰00之间通过社区卫生服务网络系统传至东城区社区卫生服务管理中心;质控部于当日10︰00Am前将“红名单”导入社区卫生服务系统中;10︰00Am后各站即可开始接诊“红名单”患者。
  4、各试点站医保代管员负责用U盘从社区卫生服务网络系统下载本站“红名单”导入医保专用电脑社区版与街道版中。
  (二)“红名单”人员在各试点站的费用报销(每月10-15日由医保代管员负责集中受理)
  1、本站发生费用:
  (1)每月10日前从社区卫生服务网络系统中将自动沉淀下来的“红名单”人员上个月本站的费用信息下载拷贝到医保专用电脑社区版中。
  (2)每月10日起收齐“红名单”人员的费用收据和处方底方,对应医保专用电脑社区版中相应“社区站发生费用明细单”打印三份“社区站发生费用明细单”纸介文件。
  (3)将医保专用电脑社区版软件生成的“社区站发生费用明细单”电子版文件于每月14日(遇周六提前一天,遇周日推迟一天)前通过社区卫生服务网络系统传给东城区劳动和社会保障局。
  (4)三份“社区站发生费用明细单”纸介文件要求双方签字,一份于每月15日8︰30-16︰00(遇周六提前一天,遇周日推迟一天)之间人工送达东城区劳动和社会保障局医保中心(联系人:王战平Tel:84038643);一份交报销人留存;另一份留站备查。
  2、外院发生费用:
  (1)“红名单”人员有“上传”标识的外院收据通过扫码枪(同时手工输入每张收据费用总金额)录入;无“上传”标识的外院收据则手工逐项录入到医保专用电脑街道版中;打印三份软件生成的“退休人员报销医疗费用台帐”纸介文件。
  (2)将医保专用电脑街道版软件处理后生成的电子版文件于每月14日(遇周六提前一天,遇周日推迟一天)前通过社区卫生服务系统传给东城区劳动和社会保障局。
  (3)三份“退休人员报销医疗费用台帐”纸介文件要求双方签字,一份于每月15日(遇周六提前一天,遇周日推迟一天)8︰30-16︰00之间人工送达东城区劳动和社会保障局医保中心(联系人:王战平Tel:84038643);一份交报销人留存;另一份留站备查。
  3、费用支付:
  “红名单”人员报销的医疗费经医保中心审核后,通过北京银行直接打到参保人员的医疗保险银行存折上支付,同时由北京银行邮寄报销支付明细和拒付明细单给报销人。
  (四)注意事项
  1、此项工作涉及的每一个重要环节都要认真核对报销人员的《北京市医疗保险手册》与“居民健康档案”上医保手册号的一致性,如:
  ①签订协议并生成“慢病管理试点社区卫生服务站参保人员信息变更表新增(退出)”时。
  ②门诊接诊诊疗时。
  ③“红名单”人员医疗费用报销时。
  2、各试点站仅代理“红名单”人员医疗费报销的手续,不负责医疗费用的实际审核结算工作。
  3、严格要求电子文件与纸介文件的一致性,要求遵守工作程序设定的时间表;同时所签署的慢病病种与所享受的政策是一致的。
  三、社卫中心相关工作的开展
  (一)试点站医保专用电脑软件的升级、硬件的维护、网络传递、反馈错误信息的处理。
  1、软件升级、硬件维护:信息部负责试点站医保专用电脑软、硬件的升级维护工作,负责保证网络运行的畅通。
  2、反馈错误信息的处理:质控部负责数据上传反馈错误信息的初筛并反馈各试点站和中心相关各部及时解决。
  (二)目录库的维护
  1、中心His系统及各试点站医保专用电脑中三个目录库信息的维护由保障部负责;
  2、各试点站医保专用电脑三个目录库信息的变更由保障部负责在下个月导出“红名单”费用信息前维护完毕。
  四、医保慢病管理工作的质量控制
  (一)对医保代管员工作的要求
  1、熟知社区工作医保相关政策和工作模式。
  2、负责本社区卫生服务站医保政策的宣传和解释。
  3、负有监控管理本站医保工作、政策执行情况的责任。
  (二)对医保慢病管理报销工作的要求
  1、各站医保代管员的相对稳定是保证各站医保相关政策执行和慢病管理报销工作准确无误及正常运行的基础,应当提供一个相对稳定的工作环境。
  2、因工作需要或聘任期满不准备继续聘任发生医保代管员工作变动时,人力资源部需提前30天通知站长,站长需提前25天将继任者人选通知质控部。
  3、将离任的医保代管员负有继任者政策和工作流程培训及带教的责任,并要保证带教质量;继任者应在将离任医保代管员的指导下工作25天(熟悉整个工作过程)。
  4、质控部要对继任者政策的认知和工作流程的操作进行考核,考核(能保证医保管理工作的正常进行)合格者方能同意将离任的医保代管员工作变动。
  5、医保代管员(因病、事等)临时缺任时,站长对保证此项工作的正常运行负有责任。
  (三)社卫中心相关部室的协调、配合
  1、人力资源部在医保代管员人事变动前30天应通知质控部,在未得到质控部考核合格同意调离的签字前,不办理工作变动相关手续。
  2、财务部在未得到质控部考核合格同意调离的签字前,不办理工作变动的相关手续。
  3、信息部在医保代管员作本区内站间调动前,未得到质控部考核合格同意调离的签字前,不办理信息系统权限和密钥的变更。
  (四)监督与反馈制度
  建立反馈机制及时发现问题;每季度由领导小组组织定期召开工作会议,协调工作中出现的问题,保证问题的落实解决;联合相关部门不定期进行各种形式的质控检查。
   
                                                                                                               东城区社区卫生服务管理中心
                                                                                                                              2007.12.19
   

  东城区社区卫生服务医保慢病管理试点站社保登记编码(32个)
     

序号

社区卫生服务站

代管员名单

邮编

医保编码

社保登记编码

1

小黄庄站

何善娴

100013

01162002

110233000142

2

新中街站

 

100027

01162007

110233000143

3

青年湖站

 

100011

01162009

110233000144

4

清水苑站

史兆寿

100027

01162011

110233000145

5

王家园站

 

100027

01162016

110233000146

6

海运仓站

吴廉明

100007

01162018

110233000147

7

安德路站

 

100011

01162020

110233000148

8

和平里中街站

 

100013

01162022

110233000149

9

交东站

靳丽娜

100007

01162023

110233000150

10

内务站

刘云燕

100010

01162025

110233000151

11

宽街站

武金定

100010

01162026

110233000152

12

东河沿站

 

100011

01162027

110233000153

13

民安站

饶弈明/韩笑

100007

01162028

110233000154

14

十三条站

岳红军

100007

01162029

110233000155

15

北新桥站

董瑞杰

100007

01162030

110233000156

16

安定门站

孟宪水

100009

01162031

110233000157

17

朝阳门站

吴奇末

100010

01162032

110233000158

18

安贞苑站

 

100013

01162044

110233000159

19

大方家站

杨卫国

100010

01162014

110233000160

20

东华门站

 

100006

01162043

110233000161

21

东四站

 

100007

01162034

110233000162

22

东直门站

郭贞连

100027

01162036

110233000163

23

多福巷站

 

100006

01162033

110233000164

24

花园站

张金来

100009

01162004

110233000165

25

南门仓站

方育峰

100010

01162046

110233000166

26

青龙站

王爱军

100007

01162001

110233000167

27

十字坡站

邱建明

100027

01162045

110233000168

28

苏州站

杨静

100005

01162013

110233000169

29

台基厂站

董大明

100005

01162042

110233000170

30

外交部街站

杨晓欧

100005

01162035

110233000171

31

五道营站

祁彦梅

100007

01162019

110233000172

32

圆恩寺站

 

100009

01162012

110233000173

33

和平里站

杨靖文

100013

/

/

34

交通站

 

100013

/

/


 
  
 
Copyright©Allright reserved 北京市东城区人民政府版权所有
东城区信息化工作办公室制作 京ICP备05083560号 京公网安备11010102001493号